ミーティング

第7回 (2024/7/23)

テーマ:成人先天性心疾患を含めた心疾患の病院–在宅連携

今回はWEBでも視聴いただけます！もちろん現地参加も可能です。

成人期に至った先天性心疾患の患者さんが近年増加していますが、それらの方々をいかにフォローしていくかは重要な課題です。その連携に取り組んでおられる海浜病院小児循環器の立野先生に、お話を伺う予定です。

病院–在宅連携の際にいつも悩むのが、フェーズにより連携の在り方が変化していく点です。心不全が不安定であれば病院/専門サイドが主導する一方で、安定していると在宅サイドが主導していくことが多い印象を持っています。後になって患者さんの状態が悪化した際の転帰は、それまでの経過における医療者同士の関係性も影響するかもしれません...。

主導する側がどのように相手を尊重していくか– お互いに主張しあうような、あるいは押しつけあうような関係にならないためには、相手の求めているものを理解する必要もありそうです。

今回は実際に海浜病院と連携された、またはしうる訪問診療クリニックの新進気鋭の先生方にもご登壇いただき、施設を紹介いただくと共に相互尊重のための方策を一緒に考えたいと思います。

第6回 (2023/11/10)

テーマ: 膠原病を合併したHFrEF症例

今回は連携症例の検討を行いました。膠原病と虚血性心疾患を背景とした低心機能の方です。膠原病肺の進行により肺高血圧が悪化し、ステロイド増量を経て感染症に罹患し最期を迎えました。
　
入院主治医、心不全外来主治医、訪問看護師、訪問診療医の4者から、各々の立場で感じた収穫や課題を話し合いました。

訪看さんが患者・家族と良好なコミュニケーションを継続し、終末期の意向を話し合ってくださった点は大変有意義でした。既に御本人の意思を家族が共有していたことで、最期の意思決定支援をかなり円滑に行うことができました。これは私たちが実践する「早期からの心不全ACP」の目標でもあり、訪問看護が関わる意義はここにもあると改めて感じました。

心不全進行期におけるCoordinated Careでは、病院側と在宅側の医者同士のコミュニケーションも重要です。病態の解釈、治療方針の共有、投薬調整、指示書作成/算定などをどのように行うかは場面に応じた話合いが必要ですが、今回はそのすりあわせやバランスの取り方に課題が残る経験となりました。

第5回 (2023/5/30)

テーマ：在宅カテコラミン・心不全の終末期ケア
第5回からは製薬企業協賛のもとで開催の方向となりました。
今まで症例検討が続きましたが、今回は情報アップデートがテーマです。

前年の心不全学会シンポジウムでご縁のあった森内健史Drに、国立循環器病センターにおける在宅カテコラミン療法の現状をお話いただきました。訪問医療の診療報酬体制が未成熟なことが大きな障壁となっている点も再確認しました。

千葉大学緩和ケアセンター長である田口奈津子Drには、がんを起点に疼痛、さらに心不全を含めた非がんの苦痛・疼痛緩和を主題にお話いただきました。進行期心不全に対する早期からの緩和ケア遠隔介入が無効であった報告 (ENABLE CHF-PC)も御紹介いただきましたが、千葉ではどのような結果になるのか興味深いところです。

第4回 (2021/12/11)

テーマ：在宅における心リハ
心不全における心臓リハビリテーションの重要性は知られていますが、それを在宅においてどのように実践するのかは未解決の問題です。今回は千葉心不全ネットワークで実践している病院–在宅での心リハ連携症例につき共有しました。

大学病院心リハ指導士でもあるPT小池俊光さん、大学病院心不全外来、和みの陽訪問看護ステーション(千葉市緑区; 岡田智恵所長)での連携経験になります。
　
心予備能をいかに定量的に把握するか、身体リハの負荷強度を心不全の状態からいかに調整するか、それらをいかにフィードバックするのか、を提示することで、在宅における心リハの方向性を提案できました。

また東都大学平野康之先生は房総心不全ネットワーク世話人でもありますが、デイケアにおける心リハを含めた包括的心不全ケアを実践されていました。その先進的な経験についても御発表いただきました。

第3回 (2021/7/31)

テーマ: 在宅でのカテコラミン投与と心不全の看取り
2018年、まだ在宅カテコラミンへの認知が乏しい頃から心不全ネットワークではその試みを行っています。手探りの試みであり非常に悩み苦しみましたが、ようやくその経験をネットワーク内で共有できました。

四街道まごころクリニック(四街道市; 梅野福太郎Dr)および同行看護師 (湊由美香Nrs・佐々木美央Nrsほか)、訪問看護ステーションかがやき (千葉市若葉区; 尾崎直子所長)、大学との連携になります。

拡張相肥大型心筋症の終末期に対し、御本人の強い意思から在宅医療へ移行した方になります。在宅医療の診療報酬体制では収益化が不可能なうえ、投与方法、リスク管理や家族支援などの課題もありました。それらを乗り越えドブタミン投与が実現できたことは大きな成果でした。

当初の予想と異なり、その後心不全が安定化しました。そのため終活を終えても人生が延々と続くことになり、生きる目的を徐々に失っていきました。身体的苦痛の改善と裏腹にスピリチュアルペインが増大していく過程は、目を背けたくなるほど辛いものでした。

カテコラミンの効果は数ヶ月でほぼ消失していましたが、御本人に同薬中止の決断が下せず、それも上記苦痛を増強させていました。2年間の葛藤を伴いつつ衰弱が進行し、カテコラミン中止を決めた1ヶ月後に眠るように最後を迎えました。

身体的苦痛の改善と共に実存に関わる苦痛が顕在化しうることは大変な衝撃でした。大らかな奥様が最期まで笑顔でご一緒してくださったことに何度も救われました。

第2回 (2021/3/26)

テーマ: 終末期の心不全連携
第2回は自宅で静かに最期を迎えられたHFrEF症例です。訪問看護ステーションあすか (千葉市若葉区; 石橋美知恵所長)、ふたばホームクリニック (千葉市中央区; 山崎恵一Dr)、大学病院との連携です。また隣人の別の看護師さんも陰に日向に支援してくれていたようです。

海外勤務経験もあり、お子様方も立派に育て上げた後、御夫婦で老後を楽しんでいた中で心不全が進行していきました。背景器質は不明でしたが、後方視的にはATTRCMが疑われます。

印象的だったのは、最初は頑なだった御夫婦を受け止めつつ徐々に信頼を得ていく様子でした。連日の在宅での利尿薬静注、過負荷回避のための自宅環境調整、入浴介助など、大きな生活の変化が求められる状況で、それらを一つずつ実現していきました。

後から知ったのですが、少量のワインとチーズを最期まで楽しんでいたそうです。皆さんの人たらしぶりに、医療技術をベースに人間を診る医療人としての成熟像を見た気がしました。千葉心不全ネットワークのコンセプトでもある「一人じゃないということ」がどれだけ支えになるのかも実感した経験になりました。

第1回 (2020/9/25)

テーマ: ATTR野生型心アミロイドーシス進行期の心不全連携
タファミジスの登場で注目を集めつつあるATTR野生型心アミロイドーシス(ATTRwtCM)ですが、同薬が無効な進行期は壮絶なものがあります。

本疾患につき千葉大学病院加藤央隼Drに解説いただいた後、連携症例につき緑が丘訪問看護ステーション (千葉市稲毛区; 山崎潤子所長)に発表していただきました。約3年間にわたり患者さんや御家族を支えると共に、心不全悪化や逸脱行動、御家族の状況などを病院サイドに連絡して下さいました。

心不全手帳の記載はばっちり、でも行動には反映されない。主観的健康観も高すぎるせいか過負荷から心不全悪化を繰り返す状況でした。やがて栄養吸収不良やフレイル進行で行動範囲が徐々に縮小し、心不全の安定化に至っています。最期は老衰様の経過を辿っていきました。訪看さんなくしては激動の心不全生活を乗り越えるには至らなかったと考えています。

Pre Meeting

日付	開催場所	内容
2018/08/15	四街道まごころCL (四街道市)	組織立ち上げ運営方針検討
2018/11/07	四街道まごころCL (四街道市)	訪看用心不全シート検討 Web版心不全手帳
2019/01/30	四街道まごころCL (四街道市)	訪看用心不全シート案提示
2019/04/10	四街道まごころCL (四街道市)	訪看用心不全シート作成
2019/07/24	四街道まごころCL (四街道市)	訪看用心不全シート完成ネットワークロゴ完成
2019/12/04	四街道まごころCL (四街道市)	勉強会「利尿薬の使い方」