千葉心不全ネットワーク

MENU

お問い合わせ

当ホームページをご覧いただき、ありがとうございます。
お急ぎの場合は、お電話 043-226-2555 までご連絡ください。

お問い合わせの方は、お手数ですが下記のフォームに必要事項をご入力いただき、送信してください。

誠に申し訳ありませんが、個別の医療相談はご遠慮いただきますようお願い申し上げます。

※通常、数日以内にご返信いたしますが、しばらく経過しても当社より返事がない場合は、
誠にお手数ですが、お電話 043-226-2555 までご連絡いただけますと幸いです。

*は入力必須です

法人・個人
お名前 *
ふりがな
男性・女性
会社名
部署名
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
お問い合わせ内容 *

不正送信の防止のため、下記の英数字と同じ内容を入力してください。

captcha reload